Стентировать или резать?

В исследовании, инициированном в Оксфордском университете, приняли участие хирурги 33 европейских стран, владеющие обоими методами лечения. Вывод о том, что стентирование и открытая операция одинаково безопасны и эффективны, опубликован в международном издании The Lancet — втором в мире по цитируемости и импакт-фактору медицинском журнале. Ход и результаты исследований прокомментировал «Стимулу» доктор медицинских наук Михаил Чернявский, заведующий научно-исследовательским отделом сосудистой и интервенционной хирургии Национального медицинского исследовательского центра имени В. А. Алмазова, соавтор статьи в журнале The Lancet.

Чем грозит стеноз сонных артерий

Распространенность стенозов сонных артерий среди населения довольно велика. Эта патология встречается примерно у 6000 человек на 100 тысяч жителей. «Существуют как европейские, так и российские регистры. Они немного различаются, но отличия невелики. Это распространенная проблема», — говорит Михаил Чернявский.

Стеноз может вызывать головокружения, так как препятствует нормальному току крови в головной мозг. Это может существенно снизить качество жизни человека. Если заболевание не лечить, оно может стать причиной ишемического инсульта и инвалидизации пациента.

Михаил Чернявский отмечает, что, как правило, пациенты с таким заболеванием имеют и другие сосудистые патологии, часто стеноз сонных артерий выявляется при комплексном обследовании пациента, изначально предъявляющего жалобы, например, на боль в ногах. «Зачастую пациенты поступают с заболеваниями артерий нижних конечностей, но мы всегда тщательно обследуем их по другим сосудистым бассейнам и можем выявить сопутствующие проблемы с сонными артериями или с коронарными артериями. Далеко не всегда больные поступают с жалобами на головокружение или со стенозами, выявленными методом УЗИ-диагностики», — говорит наш собеседник.

Среди всех сосудистых патологий стеноз сонных артерий — одна из самых грозных, потому что связана с кровоснабжением головного мозга.

Ученые из Оксфорда приглашали в исследовательский проект только хирургов, владеющих обоими методами хирургического лечения стеноза внутренних сонных артерий: стентирования и каротидной эндартерэктомии (открытая операция). Во всех странах отбор участников был строгим и даже придирчивым

Михаил Чернявский

Масштабное и независимое

Ученые Оксфордского университета инициировали международный проект — многоцентровое рандомизированное исследование Second Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST-2) — в 2008 году. Всего в программу исследований были включены 3625 пациентов с тяжелым односторонним или двусторонним поражением внутренней сонной артерии из 33 стран, включая Россию.

«Это было полностью независимое исследование. Независимое от компаний. Очень часто исследовательские работы финансируются какими-либо компаниями, применяются расходные материалы этих компаний, и волей-неволей начинаешь думать, что может быть какой-то крен. Здесь ни одна компания не участвовала, мы имплантировали любые стенты, и никто нас не лимитировал. Это очень важно», — отметил Михаил Чернявский.

Ученые из Оксфорда приглашали в исследовательский проект только хирургов, владеющих обоими методами хирургического лечения стеноза внутренних сонных артерий: стентирования и каротидной эндартерэктомии (открытая операция). Во всех странах отбор участников был строгим и даже придирчивым.

«Вектор исследования был направлен на оперирующего хирурга. Он должен владеть и открытым, и эндоваскулярным методами, чтобы минимизировать риски инсультов. Мы отсылали данные пациентов в Оксфорд, и нам говорили, какой в этом случае нужно выбрать метод операции. Чтобы войти в исследование, хирург должен делать более трехсот операций в год. Я мог не пройти, если бы делал, например сто операций в год. Мне бы сказали: “Вы нам не подходите”. И наш центр тоже не взяли бы», — рассказал Михаил Чернявский.

Аналогичным образом шел отбор и в других странах — Германии, Италии, Испании и других европейских стран. В ходе проекта ежемесячно публиковались данные о числе пациентов, включенных в исследование. Центр Алмазова периодически выбивался по этому показателю в лидеры. За три года работы в проекте команда сосудистых хирургов и неврологов Центра Алмазова включила в исследование 57 пациентов, которые находились под динамическим наблюдением специалистов в течение всего этого времени.

Главный вывод ученых состоял в том, что и стентирование, и открытое хирургическое вмешательство — это операции с низким уровнем риска и одинаковой эффективностью при лечении асимптомных стенозов сонных артерий

Михаил Чернявский

Как пациенту сделать выбор

Все пациенты из разных стран в ходе исследования ACST-2 были разделены на две большие примерно равные группы по типу выбранной для них операции. Стентирование провели 1811 пациентам, каротидную эндартерэктомию — 1814.

Главный вывод ученых состоял в том, что и стентирование, и открытое хирургическое вмешательство — это операции с низким уровнем риска и одинаковой эффективностью при лечении асимптомных стенозов сонных артерий. «И тот и другой вид вмешательства эффективен и безопасен. Это главный вывод из многолетней работы по проекту, — отмечает Михаил Чернявский. — Но это предварительный вывод. Будут еще публикации по отдаленным последствиям проведенных операций, по рекомендациям докторам».

Отвечая на вопрос «Стимула», как этот вывод повлияет на практику, сложившуюся в лечебных учреждениях, г-н Чернявский отметил: «Хирурги, которые делают открытые операции, особенно российские, стремятся перетянуть одеяло на себя, эндоваскулярные хирурги — на себя. Этим исследованием мы завершаем этот спор. Для нас в Центре Алмазова подобной проблемы не существует. Мы оперируем больных каждый день и видим, что результаты применения обоих методов одинаковые». В отделении Михаила Чернявского не только он сам, но и другие хирурги владеют обоими методами хирургического лечения.

В Европе такая практика распространена больше. «Я учился за рубежом, практиковался во многих клиниках Европы, — говорит он. — У них немножко другая ситуация, такая же, как у нас в Центре Алмазова. У нас сосудистый хирург — это не просто сосудистый специалист, который только шьет и больше ничего не может. Это хирург, который владеет и эндоваскулярными, и открытыми технологиями. В Европе все работают так. А у нас в стране, ознакомившись с результатами нашего исследования, может быть, многие сосудистые хирурги задумаются и начнут заниматься эндоваскулярной хирургией».

Результаты исследования будут закреплены в рекомендациях Европейского общества сосудистых хирургов и Европейского общества кардиологов. И это очень существенно для тех, кто колебался.

Кроме того, в выборе метода лечения стеноза сонных артерий имеют большее значение индивидуальные особенности. У кого-то извитые сонные артерии и эндоваскулярное вмешательство невозможно, у другого пациента другие противопоказания. И если у пациента есть противопоказания к одному из методов, важно знать, что второй доступный метод ничуть не хуже.