Десять тысяч шагов к медицине будущего

Мы находимся в эпицентре трансформации современной медицины. Масштаб явления огромен. Меняются фундаментальные принципы лечения болезней и одновременно — доминирующая модель организации медицины и здравоохранения. О чем идет речь?

Важнейший базовый революционизирующий фактор — кардинальное снижение стоимости секвенирования генома, которое наблюдается с 1990-х годов. Сейчас планка опустилась до сотен долларов. В ближайшие два года цена вопроса снизится до десятков или даже до единиц долларов за геном.

И, как следствие, мы становимся свидетелями формирования качественного прорыва в медицине. Во-первых, накопилась гигантская база по соотношению конкретных генов с конкретными лекарствами, а также с целым рядом жизненных факторов — паттернами питания человека, его двигательной активностью и т. д. Все эти факторы уже становятся элементами потенциального управления здоровьем.

На этой базе активно развивается технология редактирования генома, которая уже позволила создать ряд терапий от ранее неизлечимых болезней, обусловленных геномными факторами. Расширяется набор целей для генной корректировки, и это уже не только гены, прямо вызывающие те или иные заболевания, но и те, которые более системно влияют на метаболизм и старение.

Кроме того, мы подступили к расшифровке генома нашего микробиома. Мы уже в полной мере понимаем, что метаболический процесс у человека в существенной мере определяется метаболизмом экосистемы бактерий, живущих внутри нас.

Налицо и прорыв в области регулирования иммунитета, использования естественных иммунных механизмов организма в лечении тяжелых болезней. Прежде всего это онкоиммунология. Она тоже базируется на геномных технологиях. Ведь речь идет о многократной корректировке генома клеток иммунитета, позволяющих обойти «маскировку» раковых клеток. Серьезный успех в области иммунной терапии рака отмечен последней Нобелевской премией в области физиологии и медицины.

И наконец, существенный сдвиг парадигмы состоит в том, что мы расширяем границы здравоохранения, распространяя его на регулирование образа жизни и питания. Накапливается все больше свидетельств, что значительное количество тяжелых системных болезней напрямую связано именно с поведенческими факторами.

В целом медицина уже подошла к тому, что, решив большую часть проблем с обычными болезнями, она начинает вплотную заниматься болезнями, развивающимися с возрастом.

Уже не за горами время, когда медицина будет требовать от людей качественно иного отношения к своей жизни и своему здоровью. Это, в свою очередь, подразумевает новую модель взаимоотношений между врачом и пациентом.

Важность обратной связи в этой паре проявляется все отчетливее. Эта связь всегда как бы подразумевалась, но до недавних пор она, как правило, игнорировалась. Показательный пример: последние двести с лишним лет в Европе наблюдается бум употребления сахара. С одной стороны, это решило в XIX веке проблему дефицита калорий, но уже в XX веке это привело к эпидемии ожирения и метаболического синдрома. Что дало выплеск в виде роста заболеваемости диабетом, раком и другими тяжелыми недугами. И вот сегодня системно поменять стиль питания цивилизации так, чтобы убрать из него сахар, — это гигантский вызов. Ведь вам будет противостоять огромная пищевая индустрия, насыщенная большими деньгами и, самое печальное, питаемая инерцией потребителей.

Кстати, основным потребителем сахара у нас в организме является биота. Именно она, манипулируя нейромедиаторами подкрепления, принуждает нас есть сахар и вызывает реальную ломку наркотического толка в случае отказа от его потребления.

Следующий круг изменений касается системы здравоохранения. Одним из величайших достижений ХХ века стало создание национальных систем здравоохранения, нацеленных на тотальный контроль над заболеваемостью, купированием распространения болезней, организацией массовой профилактики и лечения заболеваний. Эта система остается — и останется в будущем — крайне востребованной в важной части своих функций. А именно в части предотвращения и борьбы с эпидемиями, которые всегда будут серьезными угрозами человечеству. Более того, риски эпидемий техногенной природы даже увеличиваются.

Но в части лечения тяжелых болезней, особенно связанных с возрастными или аутоиммунными заболеваниями либо другими системными поражениями, современная медицина не очень-то дееспособна. Доминирует паллиативное лечение, контролирующее или тормозящее течение болезни, причем зачастую с неприятными побочными эффектами, но не исправляющее ситуацию.

Вершина «болезней», которые современная медицина не пытается решить, — старение. Здесь мы рискнем рассматривать старение как некий комплекс факторов — не предустановленный, а представляющий собой такую же системную болезнь, как рак или аутоиммунный сбой, как отклонение от нормального функционирования человеческого организма вследствие накапливающихся ошибок. В этом смысле старение — это болезнь, которую тоже можно лечить. И, что еще важнее, предотвращать.

Медицина будущего в основном будет нацелена на лечение старения. А поскольку во всей панораме факторов старения задействованы элементы, влияющие на развитие и других заболеваний, то, занимаясь лечением старения, мы будем одновременно уменьшать риски и предотвращать другие тяжелые болезни. Медицина переворачивается, она фокусируется не на лечении уже выявленной, диагностированной болезни, а работой по предотвращению, недопущению развития болезни. То есть становится в значительной степени превентивной.

Но такая новая медицина еще не возникла. Она сейчас только задумывается. И она упирается сразу в целый ряд фундаментальных барьеров.

Первый, как ни парадоксально, это барьер потребителя. Каждый индивид хочет считать себя здоровым, но при этом редко кто хочет системно заботиться о своем здоровье. Большинство людей хочет есть, что вкусно, ездить на автомобиле даже до булочной, спать с середины ночи до середины дня — вести тот образ жизни, который привычен. Однако большинство этих привычек подтачивают здоровье. И когда медицина долголетия говорит: «Слушай, тебе надо менять образ жизни, стиль питания, поведения, психологию, заниматься медитациями и так далее», — обычный потребитель говорит: «Еще чего! Через двадцать лет мне станет то ли легче, то ли нет, а прямо сейчас я лишаюсь радости жизни». Более того, у методов контроля за образом жизни есть одно очень коварное свойство: очень тяжело начать и очень легко потерять эффект. Скажем, низкокалорийная диета имеет сильный эффект в случае, если человек переходит на нее в достаточно молодом возрасте, а если ты начал поздно, то эффект выражен слабее. Но даже если ты начал рано, а потом в каком-то возрасте сорвался, то эффект стирается в ноль.

Второй барьер состоит в том, что современная медицина, будь то государственная или страховая, как правило, не создает для людей почти никаких стимулов изменить свой образ жизни. Есть положительные примеры. Например, швейцарская медицина или японская, где как раз-таки стимул к ранней диагностике зашит в саму систему. Но эти исключения лишь подчеркивают общее правило. Ведь речь идет о серьезном увеличении нагрузки на систему.

Сегодня экономическая нагрузка в части тотальной диагностики упирается в стоимость диагностических тестов. К примеру, все глумятся над стартапом Theranos, называя его хозяйку Элизабет Холмс мошенницей. На самом деле там сложная ситуация, важно понимать, что компания сделала попытку снять фундаментальный барьер дороговизны диагностики по крови. Следующая компания, которая попытается сделать дешевые тесты, будет поневоле испытывать на себе негативный репутационный шлейф истории с Theranos. Но рано или поздно этот барьер будет преодолен — это неизбежно.

Третий фактор — цели крупных игроков, государства и корпораций. Фокус усилий современных государств и корпораций состоит в том, чтобы с призывного возраста и до пенсионного человек меньше болел. Отсюда важность педиатрии, на входе в активный возраст, а на выходе мы уже постепенно снимаем ответственность за здоровье и самочувствие граждан. Как только современная медицина говорит: стоп, секундочку, давайте мы все-таки поговорим о 120 годах жизни человека, а это значит время бодрости до 100, — для крупных игроков, с одной стороны, это плюс: предложение труда, грубо говоря, удваивается. Но, с другой стороны, это создает гигантские перекосы работы экономической машины в масштабе страны. Резко увеличиваются риски массовой безработицы, причем в старших возрастных когортах, где риски скатывания в застойную незанятость особенно велики.

Корпорации. На первый взгляд кажется, что им выгодно заниматься здоровьем сотрудников. Но есть и контрмотив. Из-за резкого ускорения технологического прогресса знания у людей быстро устаревают. Задача переобучения персонала стоит все острее. И выходит, что корпорациям заботиться о здоровье сотрудников не так уж нужно. Им, скорее, выгоднее естественным образом сокращать количество работников или постоянно омолаживать персонал.

Неизбежно будут противиться фундаментальным сдвигам в массовом образе жизни не только компании-работодатели, но и все, кто зарабатывает на нашем сегодняшнем «вредном» комфорте. К примеру, есть пресловутое правило десяти тысяч шагов. Более или менее доказано, что проходить в день как минимум десять тысяч шагов полезно для здоровья. Но чтобы среднестатистический человек уверенно выполнял эту норму, следует радикально менять систему городского транспорта. А это, в свою очередь, затрагивает огромное количество игроков. В частности, противоречит интересам автомобильной индустрии.

Но есть еще четвертый барьер. Наверное, самый важный. Это медицинская корпорация. Для нее верно все, что было сказано выше про корпорации в целом. Врачебной корпорации не хочется меняться. Врачам  не хочется переучиваться. Менять престижные в смысле доходов и репутации медицинские специальности на непонятные новые. Если предположить, что через тридцать лет онкология сведется к ранней диагностике и иммунонастройке, то кому будут нужны хирурги-онкологи с золотыми руками?

Более того, роль врача очень сильно меняется. Она смещается к доиндустриальной модели этакого земского врача, который больше про «а поговорить?», который знал пациента всю жизнь и хорошо понимал психологию и образ жизни подопечного, видел истоки его недугов.

Наука и технологии начинают все более значительную часть диагностических функций врача делегировать искусственному интеллекту. И врач в привычном смысле оказывается не у дел. Если робот будет быстрее и лучше диагностировать, понимать, связывать факторы, сопоставлять геном с параметрами, сопоставлять образ жизни, движение с питанием и так далее, то доктору надо будет все это валидировать, снабжать своими суждениями, возможно, еще интерпретировать для пациента. Вырисовывается профессиональная модель врача, фундаментально отличная от сегодняшней. Поэтому врачи, конечно, очень сильно,  сопротивляются таким изменениям.

В выигрыше, как ни парадоксально, оказываются быстро развивающиеся страны, который еще не успели создать у себя полноценную «доцифровую» медицину. Это Китай и Индия. Они пытаются сразу же создать национальную модель новой медицины. Китай, например, без каких-либо ограничений запускает роботизированные сервисы, потому что у них столько неохваченных пациентов, что врачей на всех не хватит.

Из всего вышесказанного рождается парадоксальный вывод, который очень сильно расстроит евангелистов долголетия: никому не нужно жить долго. То есть почему-то общество, государство, компании и сама врачебная корпорация противятся тому, чтобы сделать рывок в сторону радикального продления жизни. Да и сами люди не готовы предпринимать для этого действительно серьезных усилий.

Но это «плохое равновесие» неизбежно будет нарушено. Как быстро новые сервисы императивно потребуют радикального изменения страховых систем, а заодно и корпоративной политики?

Одним из факторов, работающих на скорую эволюцию (или революцию) в медицине, — это возможность более массового распространения лучших практик и методов лечения благодаря новым технологиям. Ведь если раньше к «светилу» еще надо было прорваться, то сейчас обученная на лучших практиках нейросеть сможет существенно повысить качество лечения у самого обычного провинциального врача. А доступность информационных баз о геноме и медицинской информации позволит каждому умному гаджету давать человеку разумные и эффективные рекомендации по образу жизни. Эксклюзивная медицина может стать массовой.

Но в целом переход к медицине будущего окажется жестким. Он будет сравним с историей столетней давности, когда земскую медицину просто снесли и построили новую индустриальную семашковскую медицину. Для своего времени это был огромный прорыв. И сегодня все ближе момент, когда здравоохранение надо будет тотально перестраивать. Когда наступит этот момент, сказать пока трудно. Через пять, десять, пятнадцать лет? Я лично хотел бы надеяться больше на пять, чем на пятнадцать. Но в любом случае это неизбежно.

Основную роль в трансформации здоровья будет играть образ жизни, новые сервисы и новые инструменты контроля образа жизни и питания. Когда мы говорим о медицине будущего, мы говорим о еде будущего, о дорогах будущего, о переходе на электромобили, о гаджетах, которые диагностируют наше поведение и состояние, об изменении привычек. Об автомобилях, которые автоматически глохнут, потому что сегодня мы еще не прошли свои десять тысяч шагов.