Что пропишет доктор?

От супербактерий, на которые не действуют антибиотики, к 2050 году могут умереть десять миллионов человек. Это мировая проблема, обсуждаемая на самом высоком уровне. С 2015 года в середине ноября проводится Всемирная неделя правильного использования антибиотиков
Что пропишет доктор?
Туберкулез перестал быть болезнью определенных социальных слоев
knews.kg

Моя крымская подруга — милая интеллигентная женщина (не наркоманка, не бывшая заключенная, не бомж) заболела туберкулезом. Обнаружилось это почти случайно. Долго покашливала, лечили бронхит, потом сделали снимок, лечили пневмонию. Потом послали на бронхоскопию и, выявив там маркер, сопутствующий туберкулезу, наконец стали проверять на туберкулез. И выделили палочку Коха. Упс. Она в шоке, все кругом в шоке. Родственники и друзья помчались делать рентген и диаскинтест на туберкулез на всякий пожарный. Второй шок случился после разговора с врачом и плана терапии. Моя подруга, да и многие из нас не знают, что туберкулез лечат не одним, а группой антибиотиков в течение нескольких месяцев (минимум полгода, а обычно месяцев девять). Третий шок наступил после анализа на чувствительность антибиотиков к инфекциям: выяснилось, что три из четырех препаратов первой линии не работают. Перевели на вторую линию антибиотиков с более тяжелыми побочными явлениями: головокружения, тошнота, иногда галлюцинации. К этому добавилась еще и аллергия, в результате чего лечение временно приостановили. Теперь подруга, и без того склонная к меланхолии и депрессиям, с ужасом ждет анализа на чувствительность к новым антибиотикам. А вдруг тоже не работают? Естественно, она уже начиталась всякого в интернете о туберкулезе с так называемой множественной лекарственной устойчивостью, МЛУ. И что эта МЛУ почему-то полюбила нашу страну особенно.

magnifier.png В свое время антибиотики сильно изменили медицину: их открытие стало поворотным моментом в истории человечества, они спасли огромное количество жизней. Увы, их использование сопровождалось быстрым появлением резистентных штаммов микробов

Врачи говорят: да, туберкулез перестал быть болезнью определенных социальных слоев, поймать его можно запросто, особенно если ослаблен иммунитет (наш случай). Наверное, кто-то рядом неаккуратно кашлянул. Дело еще и в том, что кто-то может ходить с открытой формой, вообще не подозревая о своем туберкулезе. А кто-то знает и все равно не изолируется, потому что либо в специальных стационарах не хватает коек, либо пациент слезно упрашивает врача: мол, нужно работать, кормить семью. Лично я после всего этого шарахаюсь от любого, кому взбредет в голову закашляться. Хотя туберкулезник может и не кашлять, а просто походя дыхнуть в мою чашку кофе.

Проблема антибиотикорезистентности беспокоит весь мир не без веских оснований. Ее обсуждают на самом высоком уровне — ВОЗ, ООН и т. д. В свое время антибиотики сильно изменили медицину: их открытие стало поворотным моментом в истории человечества, они спасли огромное количество жизней. Увы, их использование сопровождалось быстрым появлением резистентных штаммов микробов. И через семьдесят лет после появления первого антибиотика медицинские эксперты предупреждают о возможном возвращении к доантибиотической эре.

АНТИБ ПЕТРИ.png
На поверхность чашки Петри, на которой растут бактерии, положены диски, пропитанные разными антибиотиками. Прозрачная зона вокруг диска — рост бактерий подавлен действием антибиотика
Wikipedia

 

Они древнее и сильнее…

Микроорганизмы — древнейшее царство на Земле, они гораздо старше нас и эволюционируют гораздо быстрее. Многочисленные микробы миллиарды лет конкурировали за ресурсы и придумывали изощренные средства нападения и защиты. Причем на инновации у каждого из них было всего несколько часов, такова продолжительность жизни бактериального индивида. Когда появился человек, он вмешался в эту конкурентную гонку, пытаясь использовать некоторые приемчики микроорганизмов. Так появились антибиотики. 

magnifier.png Многочисленные микробы миллиарды лет конкурировали за ресурсы и придумывали изощренные средства нападения и защиты. Причем на инновации у каждого из них было всего несколько часов, такова продолжительность жизни бактериального индивида

Первый из них, пенициллин, был открыт сэром Александром Флемингом в 1928 году. Как известно, по чистой случайности чашки Петри с колониями стафилококков были заражены обыкновенной плесенью. И вокруг плесени не оказалось бактерий, они погибли. Потом силы были направлены на выделение чистой культуры пенициллина и создание препарата. Первый рецепт был выписан только в 1940 году, а массовое производство началось в 1943-м. Пенициллин успешно применялся во время Второй мировой войны. В 1945-м Флеминг был удостоен Нобелевской премии. Однако уже к 1950 году стало понятно, что сопротивление микробов этому антибиотику стало большой проблемой для клиницистов. Но первый антибиотик стал мощным драйвером для разработчиков. Уже в начале 1950-х появились тетрациклин и эритромицин. Все в недальновидной эйфории готовы были праздновать победу над этой надоедливой мелочью. Однако еще прозорливый сэр Александр в 1945 году предупреждал: общественность будет поедать антибиотики, а потом начнется эра злоупотребления ими. Долго ждать не пришлось. Появление устойчивых к тетрациклину бактерий было зафиксировано уже в 1959 году, к эритромицину — в 1968-м. Следующим вдохновляющим антибиотиком стал метициллин, выпущенный в 1960 году. Увы, уже через два года появились метициллин-резистентные штаммы. Ученые не сдавались, закусили удила. С конца 1960-х до начала 1980-х годов появилось немало новых антибиотиков, среди которых широко известны гентомицин и ванкомицин. Но примерно через десять лет и они стали сдавать позиции. Эксперты отмечают, что случаи резистентности к некоторым новым препаратам появлялись в течение года после их выпуска на рынок.

АНТИБ ФЛЕМИНГ.png
Сэр Александр Флеминг открыл пенициллин в 1928 году
karsh.org

Крошечные, в тысячи раз меньше, чем наши клетки, на первый взгляд достаточно примитивные по своему устройству микробы выигрывали эту гонку вооружений. Бактериальные инфекции снова стали превращаться в угрозу для человечества. Тут-то все и приуныли. И не только врачи, ученые, но и разработчики. Но тщетно: с 1987 года не было обнаружено ни одного нового класса антибиотиков. Запуск нового препарата стал чрезвычайно редким событием. Этот провал объяснялся довольно просто и прозаично: фарма стала избегать инвестиций в новые антибиотики. «Всем известна формула: десять лет и не меньше миллиарда долларов на разработку нового препарата, — комментирует профессор, заведующий кафедрой общей и клинической фармакологии Российского университета дружбы народов Сергей Зырянов. — Естественно, фармацевтическая компания рассчитывает на возврат этих инвестиций. Одно дело выпустить дорогостоящий онкопрепарат или статин, который принимают миллионы людей десятками лет. Но не антибиотик: достаточно быстро развивающаяся антибактериальная резистентность не дает не то что прибыли, но и возврата инвестиций. Поэтому мы наблюдаем не только крайне ограниченный выпуск антибиотиков, но и вообще компаний, которые ведут в этом направлении разработки. А чем дольше мы пользуемся старыми препаратами, тем больше возможностей у бактерий адаптироваться к их воздействию».

Сергей Зырянов вспоминает, что в 1980-е новый класс антибиотиков — цефалоспорины — дали хоть какую-то передышку, они считались очень эффективными и мощными: «За этими суперантибиотиками бегали по аптекам, их искали, а сейчас мы слышим от клиницистов, что в больницах использовать их практически бессмысленно, поскольку в большинстве случаев они не работают». Заведующий лабораторией антибиотикорезистентности НИИ антимикробной терапии Смоленского госмедуниверситета Михаил Эйдельштейн назвал ситуацию с возможностью применения цефалоспоринов в больницах катастрофой. Не лучше, по его словам, обстоит дело и с карбапенемами — антибиотиками следующего поколения, появившимися в конце 1980-х. «Динамика показывает, что мы сталкиваемся с экспоненциальным ростом резистентности к карбапенемам, — говорит он. По словам Сергея Зырянова, карбапенемы изначально предназначались для внутрибольничных инфекций и демонстрировали очень хорошую эффективность против широкого спектра бактерий и невысокий уровень побочных явлений. И пока они все еще проявляют эффективность во многих случаях, но неэффективность уже вышла на уровень примерно 20% и продолжает расти.

magnifier.png «За этими суперантибиотиками бегали по аптекам, их искали, а сейчас мы слышим от клиницистов, что в больницах использовать их практически бессмысленно, поскольку в большинстве случаев они не работают»

По данным FDA (Food and Drug Administration, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США), с 1987 года нового класса антибиотиков так и не появилось. Препараты, одобренные в последние годы, были модификациями уже известных классов. Хотя тот факт, что в последнее десятилетие выход антибиотиков на рынок увеличился, уже немного успокаивает. Но это очень зыбкая надежда: статистика говорит о постоянном росте антибиотикорезистентности. СМИ не устают публиковать страшилки о появлении супербагов, супербактерий, которые не чувствительны ко многим, а то и ко всем известным антибиотикам. Среди них такие очень распространенные и опасные патогены, как пневмококк (Klebsiella pneumoniae) и золотистый стафилококк (Staphilococcus aureus). В США в последнее время сильно разгулялась гонорея с резистентной формой. Недавно в США выявили новый опасный штамм Klebsiella pneumoniae, которую обозвали «кошмарной» за то, что ее не брал ни один антибиотик. Это привело к смерти пациентки, прогулявшейся в Индию, а число зараженных подползло к двум сотням. Кстати, английские эксперты, изучавшие ситуацию с антибиотикорезистентностью в Индии, пришли в ужас от того, сколько запрещенных или непроверенных антибиотиков там продается.

Супербактерии встречаются на пляжах и в грунтовых водах, в мясе и, конечно же, в больницах.

 

…а мы беспечны и непрофессиональны

Обидно, но в большой мере мы сами роем себе яму. Одной из главных причин роста антибиотикорезистентности эксперты называют непомерное и неправильное потребление антибиотиков. До недавнего времени во многих странах антибиотики можно было купить без рецепта. Мы так к ним пристрастились, что сами стали назначать их себе и беспрепятственно покупать. Даже сейчас, когда вроде бы в нашей стране призвали навести порядок с продажей антибиотиков, их нередко можно купить без рецепта. Это постоянно происходит в стоматологии: всякий раз после вмешательства хирурга назначается антибиотик и тут же покупается в аптеке.

magnifier.png Не забудем, что не мы одни поедаем тонны антибиотиков. Исследования показывают, что до двух третей всех производимых антимикробных препаратов потребляет сельское хозяйство

Да что там мы, обыватели без врачебного образования! Ведь даже многие обыватели уже знают, что вирусы антибиотиками не лечат. Но оказывается, что в случае ОРВИ некоторые врачи их назначают. Это не голословный выпад в их адрес: об этом говорят исследования, многажды описанные в научной литературе. На одной из недавних конференций в Москве по антибиотикорезистентности я услышала примерно то же плюс тезисы о неважном профессионализме: согласно многочисленным исследованиям, по показаниям выбор антибиотиков неуместен в 30–50% случаев. Часто этим грешат педиатры, которым лучше перестраховаться. А еще до 40% назначений — неправильный выбор антибиотиков. На конференции говорилось, что с этим срочно нужно что-то делать: некоторые врачи не просто не любознательны, но иногда почти что дремучи: они просто назначают «с потолка», не вдаваясь в нюансы, а дальше хоть трава не расти.

АНТИБ ВИРУС.png
Вирус гриппа. Против него антибиотики бесполезны
gosindex.ru

Пациенты, как известно, умнее всех: они не только выписывают себе антибиотик, который им понравился или понравился другу, теще или начальнику, они не утруждают себя чтением мелкого текста инструкции (чай, не любовный роман). На третий день стало лучше, ну и хватит пить эту химию, тем более что она не дает возможности пить более приятные напитки. И неважно, что разработчики и клиницисты, годами исследовавшие новый препарат, рекомендовали принимать их неделю. И тут микроб ваш потирает руки. Да, многие бактерии погибнут, отчего больной почувствует улучшение, но кто-то притаился и остался. И зафиксирует нужную мутацию. А поскольку могучая эволюция способствовала необыкновенной плодовитости и скорости размножения микробов, то этот боец с новым лицом быстро порождает свой клан устойчивых к антибиотику потомков.

Распространению многочисленных и самых разнообразных мутантов способствует и наша охота к перемене мест: миграция людей по всей планете не только позволяет перевозить микроорганизмы из региона в регион, но и помогает эволюции — микробы хоть и конкурируют между собой, но и любят попутно обменяться друг с другом кое-какими генами.

magnifier.png Наши фармкомпании лишь в последнее время, очухавшись от постсоветских потрясений, стали разрабатывать кроме дженериков инновационные препараты. Но в приоритете у них отнюдь не антибиотики

Не забудем, что не мы одни поедаем тонны антибиотиков. Исследования показывают, что до двух третей всех производимых антимикробных препаратов потребляет сельское хозяйство. И зачастую ими пользуются чисто в превентивных мерах, чтобы куры-гуси-коровы не болели и беспрепятственно наращивали добавленную стоимость. В США даже фруктовые сады опыляли с помощью антибиотиков. Естественно, часть этой химии мы потребляем с котлеткой — ну и мало ли путей неисповедимых, используемых бактериями для выживания! Специалисты попытались меня успокоить в этом вопросе: мол, в России все не так плохо, поскольку сельское хозяйство всегда было бедным, на гербициды и антибиотики особо не тратилось. Но лично я, как бывший знаток создания продвинутыми и амбициозными бизнесменами сельскохозяйственных вертикально интегрированных холдингов с тысячным поголовьем, сильно сомневаюсь, что они экономят на антибиотиках. Эксперты утверждают, что увеличение потребления антибиотиков в сельском хозяйстве к 2030 году может составить примерно 67%, особенно в быстроразвивающихся странах с большим населением — Бразилии, Китае, Индии, России, Южной Африке.

Ну и уже приведенный аргумент: длительное отсутствие новых антибиотиков тоже укрепляло позиции наших маленьких врагов, накапливающих методы защиты.

 

Стратегии борьбы

Первая стратегия ВОЗ по сдерживанию устойчивости к противомикробным препаратам была объявлена в 2001 году. Но в мире наблюдался неуклонный рост антибиотикорезистентности. Угроза нарастала. В 2015 году ВОЗ утвердила Глобальный план действий по борьбе с устойчивостью к противомикробным препаратам. Пять главных стратегических задач предусматривали: повышение информированности населения, усиление эпиднадзора и поддержку научных исследований в этой области, сокращение случаев заражения, прежде всего за счет вакцинации, оптимизацию использования антимикробных препаратов, обеспечение инвестиций на разработки, направленные на противодействие резистентности. Причем план этот касается и политиков, и систем здравоохранения, и сельского хозяйства, и врачей, и граждан. Жаль только, что микробы не охвачены. Мир реагирует по-разному. В США тогдашний президент Барак Обама запросил в 2016 году у Конгресса дополнительные 1,2 млрд долларов на разработку новых антибиотиков. По словам Сергея Зырянова, в США были приняты и такие меры, которые существенно упрощают регистрацию и вывод на рынок новых антибактериальных препаратов, чтобы стимулировать фармкомпании.

В России в 2017 году была принята Стратегия предупреждения распространения антимикробной резистентности на период до 2030 года. По словам главного внештатного специалиста Минздрава РФ по клинической микробиологии и антимикробной резистентности, профессора, члена-корреспондента РАН, директора НИИ антимикробной химиотерапии ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Романа Козлова, одного из инициаторов этой стратегии, этот документ важен в первую очередь тем, что он надведомственный и определяет государственную политику в этой сфере. Кроме того, что он будет служить неким руководством как для федеральных, так и для региональных властей, он поднимает вопрос приоритетности разработки антимикробных препаратов в РФ. И этот приоритет будет обозначен в федеральной программе «Фарма-2030». Наши фармкомпании лишь в последнее время, очухавшись от постсоветских потрясений, стали разрабатывать кроме дженериков инновационные препараты. Но в приоритете у них отнюдь не антибиотики. Без мощной господдержки российские антимикробные препараты вряд ли появятся в скором времени, хотя, по словам Романа Козлова, такие разработки в академических институтах есть. Есть и идеи разработки так называемых альтернативных препаратов на основе бактериофагов или пептидов. Но, опять-таки на уровне идей.

АНТИБ ВАКЦИНА.png
Нельзя забывать о существовании такой меры, как вакцинопрофилактика. Статистика свидетельствует, что пожилые люди и группы риска могут умереть от инфекций

В общем, в стратегии много правильных слов. На самом деле в России много чего нужно сделать помимо информирования населения и повышения квалификации врачей. Одна из проблем — нехватка методов экспресс-диагностики микробной флоры и резистентности к антибиотикам. Ни одна такая система не зарегистрирована в РФ. Знакомая картина: вы приходите к врачу, вам назначают антибиотик, через три-пять дней все понимают, что он не работает, назначают другой. «А нам нужно понимать, с кем мы боремся, достаточно быстро, —говорит Сергей Зырянов. — Потому что чем дольше пациент лечится неэффективным препаратом, тем меньше шансов, что мы его спасем, если речь идет о тяжелом больном в стационаре». Известно, что самый большой вклад в антибиотикорезистентность вносят как раз так называемые госпитальные инфекции.

В России нет реальной статистики по антибиотикорезистентности. На конференции говорили, что, по официальным данным, у нас все почти в порядке — 23 тысячи резистентных госпитальных случаев, при том что в США их около двух миллионов и только смертельных исходов более 20 тысяч. Роспотребнадзор рапортует о снижении внутрибольничных инфекций, у бедных американцев достижения скромнее: у них в последние годы рост от 2 до 11%. По словам наших экспертов, в России расчетное количество таких случаев — примерно 2,3 млн. Только их никто не регистрирует. Эксперты говорят о «выгорании» больничного персонала, который сильно перегружен, недооплачен и не хочет заниматься дополнительной нагрузкой, регистрируя все случаи антибиотикорезистентности. Тем более что за это могут и по шапке дать: мол, что вы тут плодите. На конференции говорилось, что обязательно нужно найти способ, чтобы врача за это не наказывали, а, наоборот, хвалили. Все усугубляется еще и тем, что хороших микробиологических лабораторий в стране мало, как и хороших кадров для них.

magnifier.png В России нет реальной статистики по антибиотикорезистентности. На конференции говорили, что, по официальным данным, у нас все почти в порядке — 23 тысячи резистентных госпитальных случаев, при том что в США их около двух миллионов и только смертельных исходов более 20 тысяч

Знатоки темы на конференции также говорили, что приведение в порядок мониторинга антибиотикорезистентных инфекций, улучшение диагностики окупится сторицей. Неэффективная терапия антибиотиками увеличивает затраты почти в три раза.

«Аналитики подсчитали, что глобальное бремя антибиотикорезистентности к 2050 году может составить восемь процентов мирового ВВП, или более 100 триллионов долларов, — говорит Роман Козлов. — Эти цифры подействовали на власти многих западных стран».

Ну а нам-то все-таки что делать? Надеяться на новые антибиотики. Как говорят эксперты, мы должны стараться не отставать от побеждающих микробов. FDA сообщает, что в этом году было одобрено шесть хоть и не нового класса, но улучшенных старых антибиотиков. В разработках находится около 50. Не назначать себе антибиотики. Вступать в переговоры с врачом, предлагающим антибиотик, тактично выясняя, полностью ли он уверен в необходимости его применения. Интересоваться анализами на чувствительность (хотя пока нет экспресс-тестов, это бесполезно, результат придет дней через десять). Принимать антибиотик, если уж врач прописал, сколько положено. И не забывать о существовании такой меры, как вакцинопрофилактика, добавляет Роман Козлов, который сам недавно сделал прививку пневмококковой вакцины. Мы как-то привыкли, что вакцинопрофилактика — это мера, имеющая отношение только к детям. Тем не менее статистика свидетельствует, что пожилые люди и группы риска могут умереть от инфекций. Поэтому важно поинтересоваться у врача, есть ли надобность вакцинироваться против пневмококковой инфекции, дифтерии, столбняка и других инфекционных заболеваний.

Еще по теме