И снова чахотка

В 1970-е годы медики праздновали победу над туберкулезом, но оказалось, что преждевременно: туберкулез вернулся и уходить не собирается. Более того, болезнь стала гораздо коварнее
И снова чахотка
Рентгеновский снимок больного туберкулезом
imgur.com
— Острота проблемы нарастает. Появилось много генетически разнообразных штаммов туберкулеза, устойчивых к антибиотикам, — рассказал “Стимулу” Игорь Мокроусов, член руководства Европейского общества микобактериологии (ESM), заведующий лабораторией молекулярной эпидемиологии и эволюционной генетики Санкт-Петербургского НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера. — Причем штамм может находиться в “спящем” состоянии в организме зараженного человека, годы и десятилетия после контакта с больным, а запустить болезнь может сильный стресс». Игорь Мокроусов исследует туберкулез с 1996 года, имеет авторитет среди российских и зарубежных коллег и высокие показатели продуктивности научной работы. Например, индекс Хирша у Мокроусова равен 34, он является наиболее цитируемым российским ученым в области молекулярной эпидемиологии и генетики микобактерий — 4016 цитирований, согласно международной базе данных Scopus. В Руководящий комитет общества его избрали в июле 2018 года на Генеральной ассамблее ESM, состоявшейся в Дрездене (Германия). Общество существует 39 лет. Игорь Мокроусов — первый представитель России среди его руководителей.

МОКРОУСОВ.jpg
Член руководства Европейского общества микобактериологии (ESM), заведующий лабораторией молекулярной эпидемиологии и эволюционной генетики Санкт-Петербургского НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера Игорь Мокроусов
pasteurorg.ru
 

Вернувшийся туберкулез, по словам ученого, коварен. Чтобы определить, какой именно штамм заболевания у конкретного пациента, нужно взять у него мокроту и вырастить культуру бактерий. На это уходит месяц. И еще от недели до месяца уходит на определение устойчивости к антибиотикам. «Но разве можно ждать месяц и не лечить больного? И зачастую антибиотики применяются вслепую, — говорит Игорь Мокроусов. — Мало того, что они не помогают, такой способ “учит” бактерии туберкулеза приспосабливаться не только к этому, но и к другим лекарствам». 

Другой путь

Микробиологи видят другую возможность решения этой проблемы. Если проанализировать геном, то уже за два дня можно получить информацию о том, какое лекарство поможет, а какое — нет. Это движение в персонализированную медицину. Конечная цель в том, чтобы курс лечения для больного подбирался персонально и помог именно ему. Это то, над чем, по словам нашего собеседника, сейчас работает группа ученых в лаборатории молекулярной эпидемиологии и эволюционной генетики. «Мы ищем связи между изменениями в конкретных генах эпидемических и наиболее заразных штаммов (субтипов) бактерий туберкулеза и восприимчивостью к антибиотикам», — говорит Игорь Мокроусов.

По его словам, в России такие исследования ведут профильные институты в Петербурге, Москве, Иркутске. В мире в исследовании генов бактерий туберкулеза больше всего продвинулись коллеги в Голландии, Германии, Великобритании, Италии, где анализ генов туберкулезных штаммов уже внедряется в практику. В сотрудничестве с коллегами из этих стран в НИИ Пастера реализуются двусторонние и многосторонние проекты исследований.

От Чингисхана до ГУЛАГа

Игорь Мокроусов рассказал, что пик заболеваемости туберкулезом в Российской империи пришелся на начало XX века. Смертность составляла 400‒500 человек на 100 тысяч населения. В Англии подобный пик случился на двести-триста лет раньше и тоже совпал с промышленным переворотом, когда много людей стали собираться в одном помещении в плохих условиях. Сейчас в России смертность от туберкулеза минимальна в сравнении с тем временем — шесть человек на 100 тысяч населения, а заболеваемость — 48 человек на 100 тысяч. Это в среднем: в Петербурге лучше, в Сибири и на Дальнем Востоке намного хуже.

magnifier.png В России распространены пекинский генотип восточноазиатской линии туберкулеза (всего таких линий в мире восемь) и латиноамериканско-средиземноморский тип евро-американской линии

В России, как отметил ученый, распространены пекинский генотип восточноазиатской линии туберкулеза (всего таких линий в мире восемь) и латиноамериканско-средиземноморский тип евро-американской линии. «Моя гипотеза состоит в том, что пекинский генотип появился на территории нашей страны в эпоху Чингисхана и находился в спящем состоянии до конца девятнадцатого века. А уже широкое его распространение произошло в результате массовых и зачастую принудительных перемещений больших масс населения в двадцатом веке, в частности через систему ГУЛАГа», — говорит Мокроусов.

Противоположную гипотезу выдвинул иркутский коллега Мокроусова Вячеслав Синьков. В ее основе лежит известный факт, что на КВЖД (Китайско-Восточной железной дороге) до 1928 года вместе с китайцами работали и наши сограждане, которые могли заразиться штаммами пекинского генотипа. Советские служащие дороги были уволены и вернулись в СССР, где многие были репрессированы, распределены по лагерям, и там завезенный ими пекинский генотип туберкулеза стал активно распространяться.

«Гипотезы основаны на биоинформационном анализе и логике полученных нами генетических результатов и исторических знаний. Но чтобы их подтвердить или опровергнуть, нужны полевые исследования, изучение антропологических коллекций, эксгумации захоронений в лагерях, на стоянках воинов Чингисхана», — уверен Игорь Мокроусов.


КОХ.jpg
Роберт Кох — немецкий врач, микробиолог и гигиенист. В 1882 году он открыл возбудителя туберкулёза (Mycobacterium tuberculosis)
economica.com

Все еще сложнее

«Со всей уверенностью могу сказать, что такие исследования крайне актуальны, — сказал в беседе со “Стимулом” кандидат биологических наук Егор Шитиков, заведующий лабораторией молекулярной генетики Федерального научно-клинического центра физико-химической медицины. — Патоген обладает крайне низкой частотой мутаций, равной около 0,5 полиморфизма в год, а также отсутствием переноса генов между штаммами. Это означает, что с использованием данных полногеномного секвенирования можно “отслеживать” перемещение бактерии. Иногда даже в голове не укладывается, что образцы, взятые от пациентов из разных частей страны, отличаются всего на несколько десятков мутаций».

«Эпидемиологическая теория Игоря Мокроусова основывается на объективных генетических маркерах. Вполне возможно, что в теории Синькова тоже есть знаковые элементы, а истина включает и другие переменные», — прокомментировал «Стимулу» приведенные гипотезы координатор направления «Лабораторная диагностика» Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии Минздрава России Вячеслав Журавлев. По его словам, ряд исследователей также считают, что рост заболеваемости пневмоцистной пневмонией в торговых портах Германии перед началом Второй мировой войны стал косвенным признаком первой волны распространения ВИЧ-инфекции с африканского континента через немецких колонистов и что последовавшая война остановила развитие пандемии.

magnifier.png Молекулярно-генетическими методами ученые решают сразу две проблемы: определение лекарственной устойчивости и происхождение штаммов

Вячеслав Журавлев раскритиковал попытку Игоря Мокроусова объяснить рост заболеваемости туберкулезом влиянием стресса. Среди причин распространения туберкулеза, по его мнению, нужно также оценить роль «войн, миграции, эры антибиотиков и их бесконтрольного использования с развитием феномена лекарственной устойчивости, экономического кризиса (в 1990-е годы противотуберкулезных препаратов не хватало), отсутствие на протяжении долгого времени эффективных новых противотуберкулезных препаратов (между внедрением рифампицина и началом использованием линезолида, бедаквилина, перхлозона прошло больше тридцати лет), активного использования глюкокортикоидных гормонов, иммуностимуляторов и других».

По мнению Егора Шитикова, Игорь Мокроусов «правильно отметил, что в европейских странах такие исследования приоритетны». Молекулярно-генетическими методами ученые решают сразу две проблемы: определение лекарственной устойчивости и происхождение штаммов. Первое используется непосредственно в лечении пациента. Второе необходимо для быстрого выявления возможных контактов и определения путей миграции патогена. «На мой взгляд, перспективы таких исследований огромны. При использовании математических моделей в будущем возможно будет предсказывать появление тех или иных “успешных” групп в определенном регионе страны», — предположил эксперт.

Кто в группе риска

Как отметил Вячеслав Журавлев, «у большинства граждан сложилось устойчивое мнение, что туберкулезом болеют только лица БОМЖ, наркоманы и социально дезадаптированные граждане». «Это не так, — предостерегает эксперт. — Туберкулез — это инфекционное заболевание с преимущественно воздушно-капельным механизмом

распространения. Соответственно, необходим контакт с больным человеком и наличие восприимчивости организма. В настоящее время в связи с уменьшением заболеваемости туберкулезом можно говорить, что он перешел в группы соматического риска. Основной прирост заболеваемости туберкулезом мы видим среди пациентов с ВИЧ, лиц, получающих гормональную, биологическую или иммуносупрессивную терапию, лиц с системной соматической патологией, сопровождающейся изменением иммунного ответа макроорганизма, а это ревматоидные поражения, сахарный диабет, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта и тому подобное».

magnifier.png Классические микробиологические методы диагностики малоэффективны. По данным официальной статистики, они позволяют выявить возбудителя болезни менее чем у 50% больных и, соответственно, определить эффективные препараты для лечения

Вячеслав Журавлев подтвердил, что в настоящее время при выявлении нового случая туберкулеза терапия в абсолютном большинстве случаев начинается эмпирически, то есть если нет объективных данных о возможном наличии лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза, назначают режим терапии, который в дальнейшем, при выявлении микобактерий туберкулеза и типирования лекарственной устойчивости, в 20‒30% случаях меняют с учетом полученных данных. Классические микробиологические методы и диагностики, по его словам, мало эффективны. По данным официальной статистики, они позволяют выявить возбудителя болезни (а значит, определить эффективные препараты для лечения) менее чем у 50% больных. Требуют эти процедуры не менее полутора месяцев. Современные молекулярно-генетические технологии, как западные, так и отечественные (в России, по данным эксперта, есть собственные отличные тест-системы и оборудование), позволяют увеличить эффективность и значительно сократить сроки.

Решить проблему, по словам Журавлева, могла бы помочь реформа фтизиатрической сети и лабораторного звена с созданием и укрупнением межрегиональных центров, внедрением аутсорсинга и элементов современной логистики.





Еще по теме:
18.06.2021
Независимое исследование подтвердило, что в подавляющем большинстве случаев после прививки вакциной «Спутник V» формируе...
11.06.2021
22 июня 1941 года главная советская газета «Правда» вышла с материалом о завершении в Ленинграде строительства самого кр...
04.06.2021
В нынешнем году международная премия в области энергетики - «Глобальная энергия» будет вручена дважды: на Петербургском ...
02.06.2021
Исследователи Томского политехнического университета разработали аппаратно-программный комплекс на основе наносенсоров. ...
Наверх