Лечить выгодно

Должен ли врач считать деньги, выбирая схему лечения пациента? Как найти баланс между гарантированным пациенту Конституцией правом на оказание медицинской помощи и реальными возможностями бюджета лечебного учреждения, района, региона, государства? Кто или что в конечном счете находится в фокусе внимания специалистов, которые принимают решение, чем и как они будут лечить пациента, — его здоровье или возможности бюджета? Все эти вопросы встают каждый раз, когда нужно назначить пациенту дорогостоящее лекарство, определить схему лечения, особенно если она требует учета большого количества факторов, включая возможные осложнения. Происходит перегрев темы, а значит, возникает запрос на доступность методов фармакоэкономики для широкого медицинского сообщества и на научные исследования в этой сфере.

Заместитель генерального директора компании «Биокад» по доступу на рынок Валентин Додонов

Личный архив В. Додонова

Некомпетентный платит дважды

Специалисты Челябинского областного клинического центра онкологии и ядерной медицины провели первое в России фармакоэкономическое исследование, в котором детально проанализировали применение разных форм препаратов для профилактики осложнений химиотерапии у пациенток с лейомиосаркомой матки. Это агрессивная злокачественная опухоль, развивающаяся из мышечной ткани, прогноз заболевания напрямую зависит от стадии: на первой стадии пятилетняя выживаемость составляет 75,8%, а при четвертой — 28,7%. Для борьбы с этой опухолью применяют химиотерапию — препараты гемцитабин и доцетаксел, которые эффективно сдерживает рост опухоли, но часто вызывают опасное состояние — фебрильную нейтропению, когда уровень лейкоцитов в крови падает, а температура повышается, что угрожает развитием тяжелых инфекций.

Чтобы этого избежать, используются препараты гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ), повышающие уровень лейкоцитов. Обычные препараты такого типа нужно вводить ежедневно, но есть и альтернатива — препарат эмпэгфилграстим, который заменяет неделю инъекций одной на весь курс. Пролонгированный эффект достигается за счет технологии пегилирования (присоединение водорастворимого неионного полимера полиэтиленгликоля). По данным международных исследований, использование пролонгированных форм препаратов, профилактирующих фебрильную нейтропению, снижает ее риск на 13% и уменьшает частоту связанных с ней госпитализаций на 32%. Однако пролонгированный препарат стоит дороже.

Эти исходные данные и побудили ученых провести фармакоэкономическое исследование. Специалисты ретроспективно изучили лечение 62 пациенток с лейомиосаркомой матки на разных стадиях в период с января 2018-го по декабрь 2023 года, сравнив два способа лечения. В первом варианте пациентки получали стандартную химиотерапию: препараты вводились в первый и восьмой дни, а затем ежедневно использовали короткую форму лекарства для защиты от осложнений. Во втором варианте схема лечения была такой же, но вместо ежедневных уколов использовали одну инъекцию эмпэгфилграстима.

«При использовании схемы с препаратом краткого действия пациентки находились в стационаре пятнадцать дней. При применении пролонгированной формы препарата госпитализация длилась девять дней, и ни в одном случае не потребовалось ее продление», — пояснила, комментируя результаты исследования, его ведущий автор кандидат медицинских наук Валерия Саевец.

Произведенные в рамках исследования расчеты показали, что, несмотря на более высокую стоимость пролонгированного препарата (41 500 рублей против 29 400 рублей за курс), общие затраты на лечение оказались практически одинаковыми: 54 300 рублей при использовании традиционной схемы и 56 440 рублей при использовании новой. Это стало возможным за счет значительного сокращения срока пребывания пациенток в стационаре с учетом стоимости одного койко-дня, которая составляет 1660 рублей.

Еще один положительный эффект исследователи видят в том, что сокращение длительности госпитализации позволяет оптимизировать работу медицинского учреждения, уменьшить психологическую нагрузку на пациенток. При использовании препарата пролонгированного действия также снижается нагрузка на медицинский персонал, так как пропадает необходимость в ежедневных инъекциях.

Исследователи делают вывод, что применение профилактического препарата пролонгированного действия эффективно, удобно и экономически выгодно в рамках работы койки круглосуточного стационара, они рекомендуют этот метод для оптимизации протоколов лечения в российских онкологических центрах.

«Такого рода исследования, как то, которое провели специалисты Челябинского областного клинического центра онкологии и ядерной медицины, не всегда и, даже могу сказать, довольно редко используются клиницистами. Зато этими инструментами активно пользуются лица, принимающие решения, — организаторы здравоохранения. Клиницисты более склонны исходить из индивидуального подхода к пациенту, а вопросы экономики и соблюдения бюджета стационара ложатся на плечи главврача, администратора учреждения», — рассказал в беседе со «Стимулом» Валентин Додонов, заместитель генерального директора компании «Биокад» по доступу на рынок. По его мнению, клиницисты до последнего времени неактивно использовали моделирование и фармакоэкономические расчеты, учитывающие различные факторы, базируясь в первую очередь на имеющихся клинических рекомендациях.

«Но сейчас подход меняется, — говорит Валентин Додонов. — Потому что мы видим, что система здравоохранения требует все больше денег: пациенты живут дольше, появляются новые дорогостоящие препараты, и сейчас и клиницисту, и администратору лечебно-профилактического учреждения, и региональному министру здравоохранения приходится задумываться не только о том, как обеспечить доступ пациента к лекарственному средству, но и о том, как остаться в бюджете. А сейчас клиницисты задумываются и о том, насколько высокую клиническую эффективность и безопасность показывает препарат и насколько при сопоставимых характеристиках с другими препаратами он клинически и экономически целесообразен».

Наш собеседник обратил внимание, что в исследовании, касающемся другого онкологического заболевания, тоже грозящего осложнениями в виде фебрильной нейтропении, также продемонстрирован серьезный экономический эффект от применения пролонгированных форм препаратов, предотвращающих осложнения. Речь идет о работе главного клинического фармаколога департамента здравоохранения правительства Москвы Марины Журавлевой, которая сравнила схемы лечения пациенток с раком молочной железы и риском осложнений химиотерапии в виде фебрильной нейтропении. «В исследовании Марины Владимировны показана еще большая экономия — применение препаратов пролонгированного действия позволяет сэкономить 10,7 миллиарда рублей в год. И этот результат достигается не только за счет сокращения времени пребывания пациента в стационаре. Самое важное — удается сохранить линию терапии, — отмечает Валентин Додонов. — Фебрильная нейтропения — грозное осложнение. У пациента, получающего химиотерапию, начинает снижаться количество лейкоцитов в крови, и для того, чтобы в дальнейшем получать терапию, не прерывать лечение, требуются профилактические препараты. Если пациента снимают с терапии, чтобы восстановить его состояние, его клетки крови, то повторно эту же терапию ему уже назначить нельзя, нужно выбирать линию химиотерапии следующего уровня. И если удается сохранить пациента на первой линии терапии, происходит существенная экономия».

Оба исследования показывают, что без фармакоэкономических расчетов есть риск не только выйти из бюджета, но и сделать не лучший выбор с точки зрения здоровья пациентов.

Главный клинический фармаколог департамента здравоохранения правительства Москвы Марина Журавлева

Личный архив М. Журавлевой

Где и кого учат фармакоэкономике

Обучение фармакоэкономике сейчас идет по двум направлениям. Первое — это курсы повышения квалификации для организаторов здравоохранения, начиная с уровня заведующего отделением. Второе — базовые знания по фармакоэкономике дают своим студентам ведущие медицинские и фармацевтические вузы.

Доктор фармацевтических наук, профессор кафедры управления и экономики и фармации Санкт-Петербургского государственного химико-фармацевтического университета (СПХФУ) Алла Рудакова читает студентам курс фармакоэкономики с 2010 года. «Сейчас у меня идет курс для студентов пятого курса фармфакультета, в весеннем семестре курс фармакоэкономики у меня будут слушать ординаторы и магистранты с факультета биотехнологии и химической технологии, — рассказала она “Стимулу”. — Курс достаточно короткий, не очень много часов. Я хочу сделать из студентов грамотных пользователей статей по фармакоэкономике. Они должны научиться читать, анализировать эти статьи, понимать все термины, оценивать, насколько адекватно выбраны фармакоэкономические методы, корректны ли сделанные выводы. Студенты изучают основные методы фармакоэкономического анализа, основы математического моделирования и учатся решать простейшие фармакоэкономические задачи. Безусловно, при проведении фармакоэкономического анализа важнейшая роль принадлежит математическому моделированию. Но важно не только оно. Есть заблуждение, что это чисто математическая область. На самом деле фармакоэкономика — это не только и не столько про математику и даже не про деньги, а все-таки про справедливость и здравый смысл. Фармакоэкономика — это неотъемлемый элемент системы здравоохранения. Мы можем, конечно, потратить сто миллионов на лечение одного пациента, при этом пять тысяч других пациентов не получат необходимого лечения и прогноз их заболевания очень сильно ухудшится. Знаете, Морис Станс, директор Бюджетного бюро США, однажды сказал (и его фраза мне очень нравится): “Выработка бюджета — это искусство равномерного распределения разочарований”. Так вот, фармакоэкономика как раз позволяет оценить, насколько правильны наши инвестиции».

Алла Рудакова рассказала, что основное время при проведении фармакоэкономических исследований уделяется анализу исходных данных по клинической эффективности и переносимости медицинских вмешательств, которые будут положены в основу модели. «Это занимает львиную долю времени исследователя, и это краеугольный камень фармакоэкономики. Фармакоэкономика — это всегда надстройка над анализом клинической эффективности и переносимости лекарств», — полагает профессор, при этом сама она как исследователь работает именно в области математического моделирования применения разных схем лечения и профилактики.

По словам Аллы Рудаковой, фармакоэкономика в России начала развиваться в 1990-е, и поначалу к этому разделу медицины относились как «некоему академическому курьезу, не оказывающему существенного влияния на организацию медицинской помощи. Если говорить об отдельных сферах применения фармакоэкономики в системе лекарственного обеспечения, то одной из первых была военная медицина, где фармакоэкономический анализ стал обязательным с 1998 года. В целом же ситуация начала меняться в 2000-е, и к концу десятилетия появились требования по обязательному представлению данных о фармакоэкономических аспектах применения лекарственных препаратов для их включения в систему дополнительного лекарственного обеспечения и перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП).

«На сегодняшний день фармакоэкономические исследования действительно очень востребованы при разработке перечня ЖНВЛП и перечня “14 высокозатратных нозологий”, по которому осуществляется обеспечение дорогостоящими лекарственными препаратами пациентов с редкими заболеваниями. Для внесения препарата в эти списки существуют четко прописанные процедуры, а структура досье включает два невзаимозаменяемых фармакоэкономических исследования — оценку клинико-экономической эффективности и анализ влияния на бюджет системы здравоохранения», — рассказала Алла Рудакова.

Доктор фармацевтических наук, профессор кафедры управления и экономики и фармации Санкт-Петербургского государственного химико-фармацевтического университета (СПХФУ) Алла Рудакова

internist.ru

Марина Журавлева преподает основы дисциплины в Сеченовском университете, являясь профессором кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней. «В нашем цикле занятий и лекций обязательно есть основы фармакоэкономического анализа. Теоретические основы и практические задачи, в том числе проведение ABC-VEN-анализа, DDD-анализ — методы, позволяющие классифицировать и ранжировать лекарственные препараты, прогнозировать и определять потребность в лекарственных средствах, анализировать доступность и рациональное применение различных групп и классов лекарственных средств. Изучение построения модели Маркова (используется для моделирования псевдослучайно изменяющихся систем, предполагается, что будущие состояния зависят только от текущего состояния, а не от событий, которые произошли до него. Простейшая модель Маркова — цепь Маркова — моделирует состояние системы со случайной величиной, которая изменяется с течением времени, при этом распределение для этой переменной зависит только от распределения предыдущего состояния. — “Стимул”), расчет дополнительных лет жизни с учетом ее (индекс QALY — quality-adjusedlifeyear, — “Стимул”), порога готовности платить, соотношения затрат и эффективности, затрат и полезности — это основные критерии и термины, в которых необходимо ориентироваться практикующему врачу и которыми он может, в зависимости от уровня принятия решений, пользоваться или анализировать научно-исследовательские работы, связанные с фармакоэкономическими исследованиями. И в соответствии с этим принимать решения по группам и классам лекарственных препаратов — как их ранжировать, как рационально применять, чтобы обеспечить максимальную доступность, эффективность и безопасность фармакотерапии для конкретного пациента. При изучении цикла клинической фармакологии студенты и врачи осваивают и приобретают такие знания», — рассказала «Стимулу» Марина Журавлева.

Валентин Додонов отметил, что сейчас активно создаются программы обучения организации здравоохранения с фокусом на экономику. Они, по его сведениям, открыты в НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента, в Центре экспертизы и контроля качества медицинской помощи Минздрава России, в Высшей школе экономики, в РАНХиГС. В вузах, помимо специализированных курсов для студентов, вводятся курсы повышения квалификации для организаторов здравоохранения, и им уделяется большое внимание. «Сейчас от клинициста и администратора требуется гораздо больше — не только его клинические знания, но и способность выбрать наиболее оптимальную терапию, в том числе с точки зрения экономического позиционирования», — говорит Додонов.

Директор Центра социальной экономики Руслан Древаль

Личный архив Р. Древаля

В чьих интересах работает фармакоэкономист

Комментируя тенденцию, складывающуюся в фармакоэкономике, директор Центра социальной экономики Руслан Древаль отметил, что акцент делается на ресурсоемкие заболевания. «Это те заболевания, лечение которых требуют применения дорогостоящих технологий и дорогостоящих лекарственных препаратов. К ним, безусловно, относится онкологическое направление, орфанное направление.

«Дело в том, что чем выше ресурсоемкость заболевания, тем более серьезной нагрузкой на систему здравоохранения оно становится, — отметил Древаль. — Мы — и страна, и мир — сейчас находимся в ситуации, когда много денег не бывает, особенно в здравоохранении. Поэтому важнейший тренд — рациональное и эффективное использование бюджетных средств. Именно сейчас, в условиях, когда, несмотря на ежегодно наращиваемые объемы государственного финансирования здравоохранения, избыток средств не образуется, денег никогда много не бывает. И мы находимся в состоянии, когда крайне важно осмысленно, научно аргументированно тратить бюджетные средства. Без хороших фармакоэкономических расчетов препарат не будет включен в перечень ЖНВЛП, например. Для этого должно быть четко обосновано, почему та или иная технология, тот или иной лекарственный препарат полезнее для государства не только с точки зрения эффективности лечения, но и с точки зрения затрачиваемых средств. Потому что деньги мы должны считать».

На вопрос «Стимула», в чьих же интересах прежде всего работает фармакоэкономика, Алла Рудакова ответила: «В интересах общества». «Когда мы проводим фармакоэкономический анализ, мы можем делать это с позиции системы здравоохранения, а можем проводить анализ с позиции общества. И когда мы говорим про анализ с позиции системы здравоохранения, нас интересуют только ее затраты. А когда мы говорим об анализе с позиции общества, мы, естественно, учитываем еще и недополученный государством доход из-за того, что пациент был на больничном, из-за того, что пациент стал инвалидом или погиб в трудоспособном или детском возрасте, прочие расходы — все эти потери, безусловно, учитываются».

Очень важно, насколько многочисленна когорта, которую затрагивают медицинские вмешательства. Например, вакцинация — процедура не очень затратная, но она касается значительной части населения, поэтому и нагрузку на бюджет дает огромную. Именно поэтому так важно при принятии решения оценивать не только клинико-экономическую эффективность, но и влияние на бюджет системы здравоохранения включения того или иного вмешательства в клиническую практику, учитывающее число граждан, которые будут нуждаться в данном вмешательстве.

На принятие управленческих решений влияет и то, что не все медицинские вмешательства дают быстрый эффект. В ряде случаев это очень долгосрочная инвестиция. Например, вакцинация девочек 12‒13 лет против папилломавирусной инфекции дает максимальный эффект лишь через 30‒40 лет, когда вакцинированные достигнут возраста 40‒50 лет, в котором наблюдается пик заболеваемости раком шейки матки и другими ассоциированными с папилломавирусной инфекцией онкологическими заболеваниями, от которых призвана предохранить вакцинация. Поэтому мы должны понимать, как долго мы готовы ждать возвращения в бюджет инвестированных в то или иное медицинское вмешательство средств, и ряд инструментов, применяемых при фармакоэкономическом анализе, позволяет учесть и этот момент.

В целом фармакоэкономика обеспечивает увеличение рациональности использования бюджетных средств в области здравоохранения и позволяет перейти к научно обоснованному управлению этим процессом. При этом система оптимизации расходования средств должна предусматривать не только рациональный выбор медицинских вмешательств, но и повышение уровня подготовки в данной области клиницистов, провизоров и организаторов здравоохранения.