Прометей, подвинься!

Тоннельный синдром запястного канала как отдельный вид патологии кисти известен с середины позапрошлого века: в 1854 году английский хирург и патолог Джеймс Педжет описал два случая синдрома карпального канала. В начальной стадии больные ночью или во время физической активности испытывают периодическую боль и покалывание в зоне иннервации срединного нерва. При прогрессировании недуга покалывание становится постоянным и нарастает вплоть до нарушения чувствительности и двигательной функции, иногда доходя до атрофии мышц внутренней поверхности кисти. Каков механизм развития этой патологии, ученые до сих пор достоверно не установили.

«Ученые пока не смогли доказать, что именно происходит: то ли карпальная связка становится толще, то ли нерв становится толще. Но давно уже пришли к единому знаменателю в том, что со временем система дает сбой: объем канала не соответствует объему проходящего внутри него нерва. Происходит сдавление нерва, — рассказал “Стимулу” кандидат медицинских наук Андрей Жигало, руководитель Центра хирургии кисти Многопрофильного медицинского центра “Согаз”. — Тоннельный синдром довольно распространен. Им страдает пять процентов населения Земли, это значительная прослойка, причем трудоспособного населения». Это люди, у которых постоянно задействованы руки, — от офисных сотрудников до тех, кто занимается серьезным физическим трудом. Если рука задействована в работе — человек попадает в группу риска.

Наш собеседник прибег к аналогии с армейским ремнем: «Карпальная связка, расположенная в нижней части ладони представляет собой соединительную ткань и солдатский ремень. В первый год службы солдат худой, и ремень на нем висит. Потом начинает плотно кушать, тренироваться, тело становится плотнее, и ремень становится мал, приходится застегивать на следующую дырку или проделать дополнительную. В нашем случае мы рассекаем карпальную связку, верхний слой этой связки разъезжается, и между ее краями образуется новая рубцовая ткань. Связка после вмешательства восстанавливается, но становится более широкой и не ущемляет, не сдавливает нерв».

Новая связка формируется. по словам Андрея Жигало, максимум за шесть‒восемь недель. Ограничений на трудовые функции это не накладывает. Просто рука может чуть больше уставать и работать не со стопроцентной эффективностью, но часто пациенты этого даже не чувствуют. Когда связка восстановится, восстановится и привычный уровень нагрузки.

Слева направо. Владимир Почтенко, Андрей Жигало, Виктор Морозов

Архив Андрея Жигало

Суть методики

Процедура умещается в два часа вместе с обследованием, операцией и оформлением медицинских документов. Она проводится под местным наркозом с выполнением двух точечных надрезов. Специально разработанный для этой методики инструмент — карпальный крючок — вводится в ладонь, выходит ниже карпальной связки, проводится под контролем УЗИ под карпальной связкой, рассекает ее и выводится наружу. Места надрезов заклеиваются пластырем, в наложении швов нет необходимости. Болевые симптомы исчезают сразу. Человек встает с операционного стола и уходит домой здоровым. По словам Андрея Жигало, один из его коллег хирургов на следующий день после перенесенной операции уже сам оперировал пациентов. «Мы, естественно, это не рекомендуем, лучше вернуться к работе чуть попозже, но, в принципе, и это возможно», — говорит он.

Отличие методики в ее пациентоориентированности: гораздо удобнее восстановить здоровье за два часа, не ложась в стационар на неделю, не отрываясь от работы и от дома, — а также в использовании специально разработанного инструмента, карпального крючка.

— На разработку инструмента нужной формы у нас с моими двумя помощниками — Владимиром Почтенко и Виктором Морозовым — ушло около пяти лет. Мы делали прототипы не из медицинской стали, регулярно ходили в морг, отрабатывали на трупах методику операции, определяли каким должен быть каждый загиб, каждая штучечка нашего карпального крючка. Провели несколько сотен тренировочных операций, пока не достигли нужной формы. Вариантов формы у нас было около сотни. Затем найденную форму реализовали инженеры петербургского завода “Линтекс” из медицинской стали. Наш карпальный крючок прошел лицензирование как медицинское изделие, а авторские моменты мы сейчас дорабатываем, готовим документы на оформление его как полезной модели. Первую операцию с применением карпального крючка сделали в 2019 году.

По сути, мы ничего принципиально нового не придумали. То, что тоннельный синдром лечится рассечением карпальной связки, известно давно. Но мы сделали эту процедуру удобной и доступной. Это как огонь вначале был для избранных, для богов. А Прометей взял и спустил его на Землю, к людям. Наш крючок позволяет кистевым хирургам помогать людям без дорогостоящих девайсов, которые служат для обогащения иностранных фирм. Себестоимость карпального крючка составляет около тысячи рублей. Он многоразовый, пригоден для проведения примерно сотни операций. Импортный аналог одноразовый и стоит сорок тысяч рублей. То есть отечественный инструмент дешевле в четыре тысячи раз.

Операция по методике Андрея Жигало доступна как по полису ОМС, так и платно (от 20 до 40 тыс. рублей). Разница лишь в том, что фонд ОМС пока не подстроил свои алгоритмы под новую малоинвазивную методику и требует от врачей проводить пациентам более объемные обследования, как если бы операция делалась традиционным способом — с разрезанием тканей скальпелем и наложением швов. Но и тут разработчики добиваются внедрения актуальных алгоритмов.

По возникающим осложнениям, как отметил Андрей Жигало, малоинвазивная методика лечения тоннельного синдрома «почти не отличается от обычной хирургии. Явных осложнений чуть меньше, но не на порядок».

Андрей Жигало отмечает, что малоинвазивная хирургия активно развивается с 1990-х годов. Именно тогда стали появляться новые девайсы и методики. Но, проблема, по его словам, была в том, что «они были либо жутко дорогие, либо жутко сложные, либо и то и другое». И поэтому широкого применения они не получили. Либо у клиник не хватало средств для приобретения дорогостоящих девайсов, либо обучение работы на них требовало достаточно высокого профессионализма. «Смысл нашей работы был в том, чтобы сделать простой инструмент, который будет стоить дешево и им можно будет пользоваться любому хирургу, который владеет обычной методикой. И у нас это получилось», — говорит Андрей Жигало.

Вторым стимулом, который подталкивал разработчиков, была слабая информированность пациентов с тоннельным синдромом в нашей стране и отечественных докторов, о том, что проблема существует и она решаема.

— Почему такая идея возникла? Потому что у нас в стране, к сожалению, мало кто из пациентов знает, что их проблема решается. Не знают, к какому врачу пойти. Часто эти пациенты проходят вообще мимо кистевых хирургов, годами лечат в поликлинике шейный остеохондроз. А за границей лечение тоннельного синдрома отработано. Скажу больше: это одна из самых ходовых операций кистевого отделения. Они в день на одном отделении делают порядка пятидесяти таких операций. У нас в месяц отделение делает столько. Это происходит потому, что люди у нас в стране не знают, что эта проблема решается. Мы всячески стараемся, чтобы и хирурги знали об этом, чтобы они рассказывали своим пациентам об этом и пациенты не боялись идти к хирургу, потому что это простое и комфортное решение.

Зона иннервации срединного нерва

Архив Андрея Жигало

География применения

С 2019 года в России выполнено около тысячи операций с применением карпального крючка, в Центре хирургии кисти ММЦ «Согаз» — примерно треть из них. Методика, кроме Петербурга, применяется в Москве, Ярославле, Новосибирске, Кемерове, Хабаровске, Ростове-на-Дону, Краснодаре и еще в десятке городов, постепенно распространяясь на ближнее зарубежье — Белоруссию, Украину, Казахстан, Киргизию; есть один запрос из Сербии. В Петербург приезжали оперироваться по методике создателей карпального крючка несколько пациентов из Германии. «Существует большой отток пациентов за границу. Они ищут там малоинвазивные методики, тратят большие деньги, которые могли бы остаться в нашей стране, и кормят чужую страну, чужих докторов и чужое медобеспечение», — говорит Андрей Жигало. И продолжает работу над тем, чтобы развернуть этот поток в обратную сторону.

Промышленное производство карпальных крючков из Петербурга сейчас переносится в Казань. Там проводят небольшой ребрендинг. Готовое изделие будет называться «крючок микрохирургический», а в обиходе останется как раньше — карпальный крючок.

Параллельно петербургские разработчики развернули работу по обучению коллег пользованию карпальным крючком. Для перехода с традиционной технологии на малоинвазивную, по словам Андрея Жигало, требуется несколько месяцев. В Петербурге разработали видеоуроки для коллег, которые ускоряют и облегчают процесс обучения.